INTRODUCCIÓN:El trastorno bipolar, antiguamente llamado psicosis maniaco-depresiva, es una enfermedad mental grave caracterizada por atravesar episodios de depresión, manía, hipomanía y mixtos con tendencia a la cronicidad, con un elevado grado de incapacidad laboral y con un destacable riesgo de suicidio.De acuerdo con el II Plan Integral de Salud Mental de la Comunidad Autónoma de Extremadura (2007-2012), el abordaje y tratamiento de las personas con trastorno mental grave, entre las que se encuentra el trastorno bipolar, es una de las prioridades recogidas, ya que constituyen uno de los grupos de población más susceptibles de cronicidad, discapacidad, dependencia y marginación.Ha habido una importante evolución del concepto de psicosis maníaco- depresiva hasta su moderna acepción de trastornos bipolares. De clasificarse entre las psicosis, distinguiéndose de las formas crónicas y deteriorantes, a las que Bleuler llamó esquizofrenias, ha pasado a formar parte de los trastornos del estado de ánimo. Leonhard (1957) propuso separar los trastornos afectivos en función de la presencia o no de manía, dividiéndolos en trastornos bipolares y monopolares (unipolares). Los síntomas psicóticos se consideran un criterio de gravedad pero no el núcleo central de la enfermedad, ya que muchos pacientes no los presentan nunca. Una de las claves para el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia es el curso cíclico, con intervalos asintomáticos, del trastorno bipolar.Podemos identificar 4 tipos principales de Trastorno Bipolar: tipo I, tipo II, ciclotimia y No especificado.Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas, con variaciones en función de la cultura y la personalidad individual. El programa de captación epidemiológica norteamericano encontró unas tasas de prevalencia ¿ vida que oscilaban entre 0,7 y 1,6 %, con una media de 1,2 % (Weissman y cols., 1988). Los últimos estudios parecen indicar que la incidencia de trastornos bipolares está aumentando. El trastorno bipolar I podría afectar a un 1,6% de la población (Kessler y cols., 1994); si añadimos las cifras correspondientes al trastorno bipolar II y la ciclotimia, esta cifra podría alcanzar entre un 3 y un 6,5% de la población (Angst, 1995; Hirschfeld y cols., 2003). Según el DSM-IV-TR, la prevalencia-vida para el trastorno bipolar I oscila entre el 0,4 y el 1,6%, para el tipo II es de aproximadamente el 0,5% y para el trastorno ciclotímico del 0,4-1%.Los trastornos bipolares son ligeramente más frecuentes en el sexo femenino. La proporción de mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía, de forma que entre los bipolares II hay prácticamente 2 mujeres por cada varón, mientras que en los bipolares I la distribución es cercana al 50%.La característica fundamental del curso de los trastornos bipolares es su tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo lúcido entre los mismo, cuya duración puede ser variable, pero que tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas.Como características más frecuentes del curso de los trastornos bipolares y sus complicaciones tenemos una edad de inicio normalmente entre 20 y 30 años, su forma de inicio es normalmente la depresión (60%), con un número de episodios a lo largo de la vida de entre 7 y 9 y una duración de los mismos de entre 1 y 6 meses. Normalmente requieren una media de 4 ¿ 6 ingresos hospitalarios, con cifras de deterioro laboral del 70% de los pacientes, familiar del 50% y social del 60%. Conllevan una alta comorbilidad de abuso de sustancias, cercana al 60%, y especialmente de alcohol. Los intentos de suicidio pueden afectar al 30 ¿ 40% de los pacientes, con tasas de suicidio consumado del 15 ¿ 20%.Continúan siendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad, con grave perjuicio de la calidad de vida de quienes los padecen. Son la sexta causa de incapacidad laboral en el mundo (López y Murray, 1998), y por su gravedad y cronicidad comportan un gran gasto económico y social, tanto directo (ingresos hospitalarios, utilización de recursos médicos) como indirecto (constantes bajas laborales, pérdida de productividad) (Wyatt y Henter, 1995; Johnson y Mc Farland, 1996; Goetzel y cols., 2003). La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es dos o tres veces superior a la de la población general (Tsuang y Woolson, 1977), tanto por suicidio como por causas médicas.El tratamiento del Trastorno Bipolar es complejo a nivel farmacológico, dividiéndose este en agudo o de mantenimiento e interviniendo varios grupos farmacológicos: estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, antidepresivos, benzodiacepinas e hipnóticos. Como tratamiento psicoterapéutico destaca la psicoeducación, que ha sido aplicada con éxito a grupos de pacientes (Colom y cols, 2003a) y a familiares (Miklowitz y cols., 2003).OBJETIVOS:Analizar las características de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar pertenecientes al área de Salud de Badajoz-Zafra-Llerena, e ingresados en la unidad de agudos de referencia durante el periodo 1988-2009, en aspectos concernientes a- epidemiología,- factores sociodemográficos,- aspectos clínicos,- dificultades diagnósticas,- pronóstico y- tratamiento; y comparar nuestros resultados con los ya existentes tanto a nivel nacional como internacional, para así poder mejorar el manejo clínico y terapéutico de estos pacientes.MATERIAL Y MÉTODOS:Se realizó un estudio observacional descriptivo. Los datos para el mismo se obtuvieron de los informes de alta de los ingresos hospitalarios de los pacientes con trastorno bipolar u otros trastornos relacionados que cumplían los criterios de inclusión.La población de referencia es aquella que recoge la Unidad de Hospitalización Breve del Hospital ¿Infanta Cristina¿ de Badajoz. Dicha unidad se encargaba de todos los ingresos de pacientes con patología mental aguda que así lo requerían de 2 áreas de salud: Badajoz y Llerena-Zafra. Estas áreas cuentan con una población de 380.000 habitantes. Los criterios de inclusión utilizados fueron:a) que el paciente hubiese sido dado de alta de la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría entre el 1 de Enero de 1988 y el 30 de Mayo de 2009.b) que el paciente tuviese, recogido como tal en el informe de alta del último ingreso, uno de los diagnósticos de estudio, según la clasificación de la DSM-IV-TR con códigos CIE-10:- Trastorno Bipolar tipo I (F30.x; F31.x)- Trastorno Bipolar tipo II (F31.8)- Trastorno ciclotímico (F34.0)- Trastorno Bipolar No especificado (F31.9)- Trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar (F25.0)- Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, con síntomas maniacos o mixtos (F1x.8)- Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, con síntomas maniacos (F06.30) o mixtos (F06.33)Los criterios de exclusión fueron los siguientes:a) que la información no fuera fiable o fuera incompletab) que el diagnóstico no estuviese especificado con el suficiente grado de certezac) que no estuviese consignado el trastorno bipolar como diagnóstico principalDe las historias clínicas recogimos los siguientes datos:¿ Nº del paciente dentro de todos los ingresados con cualquier patología (por orden alfabético)¿ Nº del paciente dentro de todos los ingresados con Trastorno Bipolar I y II (por orden alfabético)¿ Características socio-demográficas del paciente:¿ Nombre del paciente¿ Año de nacimiento/edad¿ Sexo (varón o mujer)¿ Medio (urbano o rural)¿ Nivel de estudios (alto, medio o bajo)¿ Nº de Historia Clínica¿ Antecedentes personales somáticos¿ Antecedentes personales psiquiátricos¿ Historia de abuso de tóxicos: tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, heroína, drogas de síntesis¿ Antecedentes familiares¿ Datos del último ingreso:¿ Fecha del ingreso¿ Fecha del alta¿ Estancia media (días)¿ Motivo del ingreso¿ Juicio clínico principal¿ Juicios clínicos secundarios¿ Tratamiento (principio activo / dosis diaria)¿ Síntomas psicóticos: 1) congruentes, 2) incongruentes, 3) ausentes, 4) no especificado¿ Datos de anteriores ingresos:¿ Fecha del ingreso¿ Diagnóstico principal¿ Síntomas psicóticos: 1) congruentes, 2) incongruentes, 3) ausentes, 4) no especificado¿ Tratamiento (principio activo / dosis diaria)¿ Pruebas complementarias alteradas en cualquier ingreso:¿ Prueba¿ Parámetro¿ Fecha del ingreso en el que había alteración en alguna prueba¿ Ingresos que tuvieron que trascurrir hasta el diagnóstico de trastorno bipolar¿ Polaridad: ¿ manía¿ depresión ¿ hipomanía ¿ mixto ¿ atípicoPosteriormente a la recogida de datos se introdujeron los mismos en una base de datos informatizada y se analizó mediante el programa informático SPSS, versión 15.RESULTADOS:Epidemiología:Encontramos una frecuencia de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar u otros diagnósticos similares, dentro del total de pacientes ingresados en la UHB de Badajoz, del 10,64% (394 del total de 3.704 historias analizadas), siendo el diagnóstico más frecuente el de trastorno bipolar tipo I, con un 69% del total de pacientes del espectro bipolar, seguido del trastorno bipolar tipo II, con un 21,6% de los mismos.Factores sociodemográficos:La edad media al último ingreso de los pacientes con trastorno bipolar ingresados en la UHB de Badajoz fue de 46,02 años; con un 59,9% de mujeres y el 71,3% tenía antecedentes familiares psiquiátricos.Aspectos clínicos: La edad media de inicio de la enfermedad fue de 26,76 años, encontrando que entre los 16 y los 30 años debutaron el 67,89% de los pacientes y que antes de los 35 años lo habían hecho el 84,8% de ellos.Un 75,3% presentaban algún tipo de antecedente personal somático, destacando que un 31,3% del total presentaban 3 o más enfermedades somáticas y un 66,6% de los pacientes tenían pruebas complementarias con alteración de alguno de sus parámetros.El motivo de ingreso más frecuente fue el de alteraciones de conducta, registrado en un 33,8% de los pacientes; un 57,4% presentó síntomas psicóticos a lo largo de su historia; un 58,4% de pacientes tenían una polaridad predominantemente maniaca y un 22,6% depresiva.La estancia media del total de ingresos (952), contando todos los ingresos de todos los pacientes, fue de 22,36 días. Dificultades diagnósticas:El 63,6% de los pacientes habían recibido algún diagnóstico psiquiátrico previamente al de trastorno bipolar. La mayoría estaban relacionados con patologías afectivas, en un 42,4% del total de pacientes, y con patologías psicóticas, en un 27% de los mismos. De media se registraron 1,33 ingresos en la UHB de Badajoz que tuvieron que transcurrir hasta llegar al diagnóstico de trastorno bipolar. Pronóstico:Los pacientes con trastorno bipolar de nuestra muestra solían tener varios ingresos psiquiátricos a lo largo de la evolución de su enfermedad (2,42 de media en la UHB de Badajoz y 3,89 de media en cualquier unidad psiquiátrica); con un número total de días ingresados en UHB de Badajoz de 54,72 de media).Tratamiento:De media, los pacientes ingresados en la UHB de Badajoz con el diagnóstico de trastorno bipolar, habían recibido 3,19 psicofármacos al alta. De ellos, el 79,8% había recibido estabilizadores del estado de ánimo (0,98 de media), el 88,3% antipsicóticos (1,19 de media), el 19,6% antidepresivos (0,22 de media), el 59,7% benzodiacepinas (0,6 de media), el 7,7% hipnóticos (0,08 de media) y el 11,7% (0,12 de media) del grupo denominado ¿otros fármacos¿. Los fármacos más frecuentemente utilizados fueron el litio (al 46,2% del total de pacientes se les prescribió al alta, con una dosis media de 977,9 mg/día), el clonacepam (31,9%; dosis media de 3,24 mg/día), la olanzapina (26,5%; 21,73 mg/día) y el ácido valproico (23%; 1230,22 mg/día). Trastorno bipolar y consumo de tóxicosEl 51,7% de los pacientes con trastorno bipolar tenían o habían tenido un abuso/dependencia de sustancias asociado: el 36,1% de tabaco, el 28,8% de alcohol, el 13,1% de cannabis, el 8% de cocaína, el 2,9% de drogas de síntesis, el 2,2% de heroína y el 1,9% de otros tóxicos.El consumo fue más frecuente en hombres que en mujeres (p=0,000); en menores de 26 años y en el grupo de edad de 26 a 64 años que en mayores 65 años (p=0,000); y en esquizoafectivos y bipolares tipo I que en bipolares tipo II (p=0,185).Los pacientes con trastorno bipolar y consumo de tóxicos asociado recibían más diagnósticos previos antes de llegar al diagnóstico de trastorno bipolar que los no consumidores (p=0,021).Presentan un mayor número de ingresos en la UHB de Badajoz (p=0,064) que los no consumidores; y un mayor porcentaje de problemática psicosocial o ambiental (p=0,009).Tienen una edad de inicio de la enfermedad más precoz (p=0,023) un menor número de días del último ingreso (p=0,064); una menor estancia media (p=0,119); una mayor frecuencia de motivo de ingreso por alteraciones de conducta (p=0,000); mayor porcentaje de antecedentes familiares psiquiátricos (p=0,010) y una polaridad predominantemente maniaca con mayor frecuencia (p=0,000) que los pacientes con trastorno bipolar no consumidores.Respecto al tratamiento, reciben más psicofármacos al alta (p=0,300), mayor número de estabilizantes (p=0,003); mayor número de antipsicóticos (p=0,076); menor número de antidepresivos (p=0,016) y menor número de hipnóticos (p=0,017) que los bipolares no consumidores de tóxicos. Igualmente encontramos el uso de unas dosis mayores de todos los estabilizadores del estado de ánimo y de la mayoría de antipsicóticos. Trastorno bipolar y sus diferencias por grupos de edadEncontramos que la polaridad va siendo cada vez con más frecuencia depresiva con el paso de los años de enfermedad (p=0,000), encontrando igualmente mayor frecuencia de bipolares tipo II (p=0,023). En ancianos la duración de los ingresos fue mayor.Encontramos menor frecuencia de prescripción de estabilizadores del estado de ánimo en ancianos (p=0,000), siendo especialmente relevante en el caso del litio (p=0,001); mayor frecuencia de prescripción de antipsicóticos en jóvenes (p=0,027); mayor frecuencia de antidepresivos en ancianos (p=0,001); menor frecuencia de benzodiacepinas en jóvenes (p=0,003) y más de hipnóticos en ancianos (p=0,024). El número de psicofármacos recibidos es mayor en adultos (p=0,054). Las dosis de fármacos utilizadas son también mayores en adultos y menores en ancianos, quedando los jóvenes en un nivel intermedio. En algunos antipsicóticos, como la olanzapina, las dosis son mayores en jóvenes (p=0,015).Trastorno bipolar y adherencia al tratamiento El 34,5% de los pacientes con trastorno bipolar ingresados en la UHB de Badajoz tenían una mala adherencia al tratamiento farmacológico. Esta es mejor en ancianos (p=0,017), en mujeres (p=0,021), en bipolares tipo II (p=0,019) y en pacientes con predominio de la polaridad depresiva (p=0,000).Tienen peor adherencia al tratamiento aquellos con problemas psicosociales o ambientales (p=0,003), los que tienen antecedentes familiares psiquiátricos (p=0,009) y los consumidores de tóxicos, tanto en general (p=0,000), como sustancia a sustancia: heroína (p=0,013), cocaína (p=0,000), cannabis (p=0,000), alcohol (p=0,000) y tabaco (p=0,044).Pacientes con mala adherencia al tratamiento permanecen un mayor número total de días ingresados en todos los ingresos en la UHB de Badajoz que aquellos con buena adherencia al tratamiento (p=0,143), tienen un mayor número de ingresos en la UHB de Badajoz (p=0,003) y también en cualquier centro psiquiátrico (p=0,010).Trastorno bipolar y sus diferencias según el año del último ingresoObservamos que a lo largo de los años del estudio cada vez es más frecuente el motivo de ingreso por alteraciones de conducta (p=0,000) y menos frecuente por agitación psicomotriz (p=0,000) y por síntomas depresivos (p=0,111); mayor consumo de tóxicos (p=0,003), exceptuando heroína y drogas de síntesis; y peor adherencia al tratamiento (p=0,156). Hay mayor diagnóstico de bipolares tipo I en los últimos años y menos de bipolares tipo II (p=0,000).La estancia media del total de los ingresos ha ido disminuyendo a lo largo de los años de estudio.Progresivamente ha ido aumentando el número de psicofármacos prescritos al alta (p=0,000). Tanto en los estabilizadores del estado de ánimo como en los antipsicóticos, ha habido un progresivo aumento en su uso (p=0,000 en ambos), así como unas dosis más elevadas en la mayoría de ellos, excepto de haloperidol, que eran más elevadas en los primeros años de estudio. El litio siempre ha sido el estabilizador más usado, aunque en los últimos años de estudio el ácido valproico se sitúa muy cerca de él. Olanzapina ha sido el antipsicótico más usado en general (26,6% de pacientes), seguido de risperidona y haloperidol (ambos con un 19,7%), aunque ha habido importantes variaciones según el año del último ingreso, aconteciendo una tendencia al uso cada vez con menos frecuencia de los llamados típicos y con mayor frecuencia de los atípicos. Los antidepresivos eran más usados en los dos primeros periodos de estudio, desapareciendo el uso de alguno de ellos en los últimos años. Las benzodiacepinas experimentaron un repunte en el segundo periodo de años (1995 a 1999) siendo prescritos al 70,7% de los pacientes (p=0,000), debido en gran parte al elevado uso de clonacepam (53,7% de pacientes), descendiendo posteriormente su uso, aunque loracepam experimenta un aumento progresivo hasta situarse en niveles parecidos a clonacepam, que siempre es el más usado de este grupo farmacológico.CONCLUSIONES:En nuestra muestra de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar hemos encontrado:1- Una alta tasa de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar u otros diagnósticos relacionados dentro del total de pacientes ingresados, con predominio del trastorno bipolar tipo I y de mujeres.2- Una edad media de inicio de la enfermedad que se sitúa en torno a la mitad de la tercera década de la vida.3- Una mayor duración de la hospitalización, comparada con la estancia media general, siendo habitual la existencia de varios ingresos psiquiátricos a lo largo de la evolución de su enfermedad.4- Una alta prevalencia de patología somática asociada, destacando que casi un tercio presentaban múltiples patologías.5- Una alta prevalencia de antecedentes familiares psiquiátricos, especialmente afectivos. 6- La mayoría presentó síntomas psicóticos a lo largo de su historia y una polaridad predominantemente maniaca.7- Aproximadamente dos terceras partes habían recibido algún diagnóstico psiquiátrico previo, la mayoría relacionados con patologías afectivas y psicóticas. Por otra parte, el diagnóstico de trastorno bipolar se realizó tras una media de 1,3 ingresos psiquiátricos, lo que apunta a las dificultades diagnósticas de la enfermedad.8- El tratamiento farmacológico era complejo y consistía con frecuencia en la asociación de distintos grupos farmacológicos. El promedio de fármacos recibidos era de 3,2; siendo el grupo más frecuente los antipsicóticos y el fármaco, el litio.9- Los casos de patología dual han sido detectados en más de la mitad de la muestra, siendo estos pacientes los más graves y con peor pronóstico, presentando además un debut más temprano de la enfermedad. La asociación trastorno bipolar / consumo de tóxicos es más frecuente en hombres y en menores de 64 años.10- Han sido detectadas diferencias según la edad de los pacientes, especialmente en las prescripciones farmacológicas y en la polaridad predominante, que va siendo cada vez con más frecuencia depresiva con el paso de los años de enfermedad.11- Más de un tercio tenía una mala adherencia al tratamiento, lo que afectaría a la evolución de los mismos y podría redundar en un mayor gasto sanitario. La adherencia es peor en hombres, en menores de 64 años, en sujetos con predominio de la polaridad maniaca, con antecedentes familiares psiquiátricos y en consumidores de tóxicos.12- A lo largo de los años de estudio, la estancia media ha ido disminuyendo y progresivamente ha ido aumentando el número de psicofármacos prescritos al alta y las dosis de los mismos, experimentándose un cambio en la prescripción sobre todo en lo relativo a los antipsicóticos y los antidepresivos.
