La ERC es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden con elevada morbimortalidad cardiovascular. Una patología frecuente en la ERC es la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con una incidencia de entre 30-50% según estadio y series, pudiendo alcanzar hasta un 75% en pacientes con ERCT.La HVI es una factor de riesgo independiente de supervivencia y eventos cardiovasculares, particularmente muerte súbita. La miocardiopatía urémica es definido como la confluencia de un deterioro de función cardiaca y renal, donde no solo ambas patologías coexisten, sino que el fallo de un sistema acelera el deterioro del otro. En la ERC existe confluencia de múltiples factores como factores dependientes de la poscarga (activación eje RAA, aumento de resistencias periféricas) como dependientes de precarga (sobrecarga de volumen, anemia, fístula arteriovenosa) y factores no dependientes de forma completa de pre o poscarga (hiperparatiroidismo, hiperfosforemia, citoquinas inflamatorias, hiperaldosteronismo y deficiencia de vitamina D).Múltiples factores influyen en el desarrollo de la HVI, siendo la activación del eje RAA uno de los más implicados e importantes en la ERC y en el trasplante renal. Tanto la angiotensina II como la aldosterona son dos sustancias muy implicadas tanto en el daño renal como la HVI. TGF-β1 en una citoquina muy implicada en la fibrogénesis tanto en la HVI como en la nefropatia crónica del trasplante renal, e íntimamente relacionada con la activación del eje RAA. El efecto en monoterapia o combinado de fármacos bloqueadores de eje RAA (espironolactona y losartán) ha demostrado la seguridad y la protección renal en pacientes con insuficiencia renal así como la reducción de los niveles de TGF- β1.Existen evidencias contradictorias sobre la regresión de la HVI tras el trasplante renal, incluso con el uso de bloqueantes de la angiotensina.Además , estos fármacos han demostrado una reducción en la morbimortalidad cardiovascular en población hipertensa y con ERC. Este beneficio se podría transferir a los pacientes trasplantados al tener éstos más riesgo cardiovascular y ser portadores de una alta prevalencia de HVI.Los trasplantados renales tienen una importante estimulación de factores neurohormonales y citoquinas profibrogénicas por mecanismos múltiples, inmunológicos, inflamatorios y tóxicos por los anticalcineurinicos que los hacen muy sensibles a la patología cardiovascular y al perpetuamiento de la HVI. La novedad de este ensayo consiste en extrapolar el efecto nefroprotector, antiproliferativo y de control de TGF beta 1 de ambos fármacos en pacientes trasplantados y su aplicación en las etapas precoces del trasplante, antes que el daño renal se instaure de una forma definitiva y secundariamente tenga influencia en el perpetuamiento de la HVI.No hay estudios publicados en trasplantados usando y comparando esta combinación de drogas, así como tampoco en una etapa tan temprana del trasplante renal.OBJETIVOS ESPECÍFICOS:1 Objetivos principales • Comparar 3 estrategias de bloqueo de eje RAA respecto a grupo control (sin intervención) con Losartán (ARA II), espironolactona (bloqueador de receptor de aldosterona) o una combinación de ambos, sobre la regresión de los parámetros estructurales ecocardiograficos. • Estudio de doppler cardiaco para valoración comparativa respecto a control de la disfunción diastólica. • Estudio de la influencia de estas 3 combinaciones sobre los niveles plasmáticos de TGF-ß 1.• Estudiar la correlación entre el descenso de los niveles de TGF-ß 1plasmático y la reducción de marcadores de lesión renal y de hipertrofia ventricular izquierda. 2 Objetivos secundarios• Efecto de estas estrategias terapéuticas sobre la función de los injertos a corto y medio plazo mediante el aclaramiento de creatinina y la estimación del filtrado glomerular, así como sobre marcadores de daño renal como son la proteinuria y la albuminuria.• Estudio de seguridad de estas estrategias en cuanto a efectos secundarios sobre todo en relación a trastornos hidrolectroliticos (fundamentalmente niveles de potasio plasmático) y el desarrollo de anemia postrasplante. DISEÑO DEL ESTUDIO:Se trata de un ensayo clínico aleatorizado comparando tres grupos de intervención (Losartán, espironolactona o la combinación de ambos) respecto a un grupo control de parámetros ecocardiográficos en pacientes recién trasplantados de un injerto renal. ÁMBITO DEL ESTUDIO:Se trata de un estudio de un solo centro el Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz, pero utilizando en el reclutamiento todos los posibles candidatos sobre los trasplantados de nuestra comunidad. La unidad de trasplante renal del Hospital Infanta Cristina es de referencia para la Comunidad Autónoma de Extremadura en el caso de trasplantes renales, siendo todos los candidatos representativos de nuestra comunidad. MATERIAL Y MÉTODOS:Estudio prospectivo, aleatorizado, randomizado y controlado con 44 pacientes (11 por rama) sobre el efecto de espironolactona , losartán o la combinación en un uso precoz, antes de los 2 primeros meses sobre la regresión de la Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Seguimiento de 2 años con ecocardiografia inicial, 1 y 2 años tras intervención. Medición de niveles TFG beta 1. RESULTADOS:No hubo diferencias en variables demográficas, parámetros ecocardiograficos función renal y tensión arterial en los 4 grupos previos a intervención. Al 1º año se encontraron diferencias en el volumen auricula izquierda(VAI) e índice masa ventricular izquierda (IMVI) siendo estas diferencias mayores y significativas en grupo de espironolactona. Al 2º año se objetivan cambios en el grosor de pared posterior (PP) (8,6 vs. 11,5 mm, p=0,001), tabique interventricular(TIV)(9,8 vs. 12,7 mm, p=0,001), VAI ajustada a superficie corporal (22,5 vs. 32,5 ml/m2, p=0,017), masa ventricuar izquierda ajustada a superficie corporal (73 vs. 102 gr/m2 , p=0,001), Indice de masa ventricular izda (36 vs 48,5. p=0,001), en el grupo de espironolactona respecto al grupo control pero no en contrastes de los otros grupos. Estos cambios fueron independientes de los niveles de TGF beta 1 en el caso de la espironolactona. De forma global todos los grupos de intervención tuvieron mejores parametros morfológicos cardiacos que el grupo control.Las cifras de TGF beta 1 plasmático descendieron salvo en el grupo de espironolactona. Este descenso fue más manifiesto en el grupo de combinación, aunque la transformación logarítmica no objetivó diferencias entre grupos. Los valores doppler de disfunción diastólica fueron mejores en el grupo de espironolactona en monoterapia sobre todo en el delta basal-2º año de la relación e/eprima. Existe correlación estrecha e inversa entre la dosis de espironolactona con espesores ventriculares, IMVI, VAI y delta basal-2º año de la relación e/eprima. Las dosis de espironolactona fueron siempre mayores en el grupo de monoterapia y superando los 50 mgr de media. Existe una correlacion inversa entre la dosis de losartán y niveles de TGF beta 1. El uso espironolactona no se relacionó con hiperkaliemia toxica pero si con mastodinia y/o ginecomastia. CONCLUSIONES: 1. La espironolactona en monoterapia mejora de forma muy importante la masa ventricular izquierda en los pacientes trasplantados así como el grosor parietal de pared posterior y tabique interventricular. 2. También es manifiesta la mejoría en el volumen de la aurícula izquierda. 3. Tiene un efecto muy beneficioso en el remodelado cardíaco y probablemente en la mejoría de la disfunción diastólica. 4. La función renal y los marcadores de daño renal como la albuminuria estuvieron muy preservados con espironolactona. 6. El efecto de la espironolactona parece independiente de las cifras de TGF beta 1 plasmático. 7. Hubo pocos efectos secundarios con todos los fármacos y fácilmente controlables. 8. Probablemente en la población trasplantada actue un efecto mediado por una mayor activación de la aldosterona respecto a la angiotensina II. Aunque los efectos son precoces, es necesario una exposición prolongada y dosis dependiente a la espironolactona para conseguir los efectps sobre la regresión morfológica cardíaca9. Puede que la dosificación conseguida en el grupo de combinación no sea capaz de bloquear de forma tan efectiva la aldosterona y toda la cascada que media su acción, como lo hace la espironolactona en monoterapia en dosis altas .